Sau hơn hai tháng đi vào hoạt động chính thức, Phòng Bảo hiểm y tế tại FV đang là nơi cầm nhịp một quy trình nhiều tầng phức tạp giữa quy định nhà nước, dữ liệu y khoa chuẩn quốc tế và sự phối hợp nội viện. Hàng ngày, đội ngũ chuyên viên chuyển các quy tắc của Bảo hiểm y tế nhà nước (BHYT) thành hướng dẫn áp dụng dễ hiểu, rút ngắn thời gian chờ và quan trọng nhất là đảm bảo được quyền lợi đúng, đủ cho bệnh nhân. 

Cầu nối giữa dịch vụ chuẩn quốc tế và quyền lợi BHYT

Chị Đào Thị Ngọc Bích, Trưởng phòng Bảo hiểm chia sẻ: “Trách nhiệm quan trọng của chúng tôi là biến quyền lợi trên giấy thành lợi ích thực tế cho bệnh nhân, theo cách minh bạch, có kỷ luật và quy trình chuẩn hóa”. Kết quả bước đầu cho thấy nỗ lực mở rộng phạm vi áp dụng BHYT đang tăng cường khả năng tiếp cận của bệnh nhân vào dịch vụ tại FV. Trong 2 tháng triển khai, đã có trên 7.300 lượt bệnh nhân đến FV khai báo BHYT; trong đó khoảng 2.700 lượt được áp dụng BHYT; tổng quyền lợi BHYT đã áp dụng cho nhóm đủ điều kiện ước tính đạt 4,3 tỷ đồng.

Chị Bích cũng cho biết, quyền lợi BHYT hiện nay được sử dụng nhiều ở các chuyên khoa có cường độ điều trị và cận lâm sàng cao như ung bướu; nhóm bệnh mạn tính hay cần điều trị đặc biệt; kế đến là tim mạch hay các ca can thiệp nội mạch, mổ mắt; và các ca cấp cứu hợp lệ cũng ghi nhận tỷ lệ áp dụng cao.

Chị Ngọc Bích đánh giá cao tinh thần làm việc của Phòng BHYT trong nhiều tháng qua

Để giúp bệnh nhân tối đa hóa lợi ích, đội ngũ BHYT – Bệnh viện FV ưu tiên chú trọng các yếu tố: thông tin rõ ràng, chi phí minh bạch và sự thân thiện chuyên nghiệp của nhân viên BHYT. Quy trình khám ngoại trú có BHYT tại FV  xoay quanh các bước cốt lõi: Tiếp nhận – Kiểm tra quyền lợi – Tư vấn đồng chi trả/giấy tờ – Phối hợp thông tin lâm sàng – Xác nhận quyền lợi BHYT – Hoàn thành thủ tục thanh toán BHYT.

Vận hành chuyên nghiệp đảm bảo tính chính xác và đúng quy định

Quy trình BHYT được vận hành bởi hai bộ phận gắn chặt với nhau: thư ký y khoa BHYT lập hồ sơ và nhóm thanh toán xác thực quyền lợi BHYT – đối soát dữ liệu trên cổng Bảo hiểm xã hội (BHXH). “Hai bộ phận làm việc liên kết chặt chẽ giúp bệnh nhân hiểu rõ về quyền lợiđồng thời giảm thời gian chờ xác nhận bảo hiểm”, bạn Lê Phan Thu Hằng (Thư ký phụ trách BHYT) chia sẻ.

Thu Hằng đang hướng dẫn bệnh nhân thông tin về quyền lợi BYHT áp dụng tại FV

Trong thực tế, các tình huống thường gặp đã được các Chuyên viên BHYT xử lý theo quy trình rõ ràng. Ví dụ như không tra cứu được thẻ BHYT bằng CCCD trên hệ thống; thẻ hết hạn; cơ sở khám chữa bệnh ban đầu không phải FV; vấn đề chuyển tuyến; hoặc kiểm tra danh sách các bệnh hiểm nghèo thuộc phụ lục 2; … mỗi tình huống đều được các chuyên viên BHYT tại quầy xử lý rõ ràng, giải thích cặn kẽ và đưa ra hướng giải quyết phù hợp, chuyên nghiệp.

Bạn Lâm Thị Ánh Minh (Chuyên viên Bảo hiểm xã hội) cho biết, bệnh nhân thường thắc mắc về hạn mức chi trả của bảo hiểm y tế tại FV, hay muốn ước tính chi phí mà BHYT sẽ hỗ trợ trong tình huống điều trị cụ thể. “Nhìn chung bệnh nhân đều hài lòng với những thông tin từ bệnh viện cung cấp. Tụi mình luôn dùng từ ngữ đơn giản và giải thích chi tiết, đảm bảo bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi vẫn có thể nắm rõ quyền lợi bảo hiểm của mình”, Ánh Minh cho biết thêm.

Mục tiêu hướng tới dịch vụ toàn diện cho bệnh nhân

Thách thức lớn nhất trong vận hành hiện tại là chuyển đổi dữ liệu chính xác trên hệ thống của bệnh viện lên cổng thông tin BHXH, đảm bảo tuân thủ theo quy định của BHXH. Đội ngũ BHYT phải làm việc song song hai hệ thống: Orion (tiếng Anh, theo chuẩn JCI) và SIWEB (tiếng Việt, Cổng BHXH).

Thu Hằng giải thích: “Nhiệm vụ của tụi mình là cập nhật chính xác và đầy đủ các thông tin y khoa cho từng trường hợp bệnh nhân được áp dụng BHYT lên cổng BHXH theo quy định bao gồm việc chuyển đổi ngôn ngữ và chuyển đổi thông tin từ y lệnh, báo cáo của bác sĩ trên Orion, hay từ các biểu mẫu của điều dưỡng sang SIWEB”. Việc liên kết đúng trường dữ liệu giữa hai hệ quy chiếu đòi hỏi tính kỷ luật và kiểm soát lỗi ở từng bước, đảm bảo tránh sai sót quyền lợi của bệnh nhân cũng như phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy định của BHXH.

Ánh Minh (bên trái) cho biết, làm việc nhóm chặt chẽ là cách tránh bỏ sót quyền lợi của bệnh nhân

Với những hồ sơ cần nêu rõ thông tin trong báo cáo bác sĩ, quy trình liên hệ bác sĩ để bổ sung/hiệu chỉnh theo quy định được kích hoạt kịp thời. Các chuyên viên phải thực hiện quy trình kiểm tra và hiệu chỉnh, bổ sung sự khác biệt về cách ghi hồ sơ bệnh án, đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt các quy định theo hệ quy chiếu của BHXH trước khi chuyển sang bước đăng tải lên cổng bảo hiểm. Do đó, các chuyên viên BHYT nhận định, nếu các báo cáo y khoa đầy đủ thông tin và rõ ràng thì thời gian xử lý một trường hợp BHYT sẽ giảm đáng kể.

Về mặt chuyên môn – quy định, BHYT khó xử lý hơn bảo hiểm thương mại, do nhiều phạm vi, loại trừ và thủ tục chồng lấn; vì vậy chị Bích nói, việc triển khai áp dụng BHYT cho toàn bộ các khoa ngoại trú trong thời gian ngắn vừa qua – là một nỗ lực lớn và là bước tiến đáng ghi nhận. Tuy nhiên, để được như vậy thì cần phải vận hành tốt một đội ngũ hơn 40 nhân sự, với khối lượng công việc ngày một gia tăng – và hiện đang là một thách thức không nhỏ.

“Điều này đòi hỏi sự phối hợp và hỗ trợ của toàn bệnh viện. Chúng tôi cũng hướng đến việc cải thiện quy trình liên tục, song song thì áp dụng công nghệ và đào tạo nhân sự để giảm thiểu sai sót, tăng hiệu quả công việc”, chị Bích chia sẻ.

Triển khai BHYT cho toàn bộ các khoa ngoại trú là một nỗ lực lớn của FV

Hướng đến kế hoạch áp dụng BHYT cho toàn bộ dịch vụ điều trị tại Bệnh viện FV vào đầu năm 2026, hiện Phòng BHYT đang tiến hành các bước chuẩn hóa các biểu mẫu nội trú; giả định các tình huống có thể phát sinh trong quá trình điều trị lâu ngày tại viện và có hưởng BHYT; cũng như làm việc với đơn vị cung cấp giải pháp công nghệ để xây dựng quy trình xử lý đơn giản và tối ưu. Mục tiêu là mang đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện và dễ tiếp cận cho bệnh nhân, đồng thời giảm thời gian chờ và bảo đảm đúng quyền lợi được chi trả từ BHXH.

Mức độ hài lòng và hợp tác của bệnh nhân tăng lên từ khi FV áp dụng BHYT là dấu hiệu tích cực, cho thấy hướng đi đúng của bệnh viện và nỗ lực của Phòng Bảo hiểm Y tế. Trong tương lai, vai trò của đơn vị mới này, được kỳ vọng sẽ tiếp tục là “cánh tay đắc lực” giúp bệnh nhân dễ dàng tối ưu mọi chi phí điều trị tại FV.