ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC (DCCT)

Đứt dây chằng chéo trước là một trong những loại tổn thương thường gặp nhất trong chấn thương khớp gối. Các vận động viên tham gia các môn thể thao cường độ cao như bóng rổ, bóng đá, trượt tuyết và bóng bầu dục đều có nguy cơ cao bị tổn thương dây chằng chéo trước.

Khoảng 50% trường hợp tổn thương DCCT xảy ra có kèm theo tổn thương sụn chêm, sụn khớp hoặc những dây chằng khác. Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể bị đụng dập đến vùng xương dưới sụn. Chụp cộng hưởng từ (MRI) là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, rất có ý nghĩa trong đánh giá các tổn thương phần mềm và sụn của khớp gối.

Nguyên nhân

Ước tính khoảng 70% trường hợp tổn thương DCCT xảy ra là do cơ chế chấn thương gián tiếp, khoảng 30% là do chấn thương trực tiếp.

Cơ chế chấn thương thường liên quan đến các tình huống dừng đột ngột và chuyển hướng nhanh chóng hoặc xoay người sang phía đối diện trong lúc bàn chân giữ nguyên, tiếp đất trong tư thế không thuận hoặc chơi “mất kiểm soát”.

Các nghiên cứu cho thấy vận động viên nữ có xu hướng tổn thương DCCT nhiều hơn vận động viên nam khi chơi cùng một môn thể thao. Điều này đến từ sự khác nhau về tình trạng thể chất, cơ lực, và kiểm soát thần kinh cơ của hai giới. Một số yếu tố khác cũng được nghĩ đến là sự khác biệt về khung chậu, trục chi dưới, độ lỏng của dây chằng và ảnh hưởng của estrogen (hóc-môn nữ) lên các cấu phần của dây chằng.

Ngay sau khi chấn thương, bệnh nhân thường có các triệu chứng sưng, đau và cảm giác mất độ vững khớp gối. Trong vòng vài giờ, khớp gối sẽ sưng nề nhiều hơn, mất hoàn toàn biên độ vận động, đau nhói ở khe khớp và không thoải mái khi đi lại.

Chẩn đoán

Khi một bệnh nhân bị tổn thương DCCT đến thăm khám và đánh giá ban đầu tại bệnh viện, bệnh nhân có thể được chỉ định chụp X-quang để loại trừ các gãy xương ở vùng khớp gối. Bên cạnh đó, bác sĩ cũng có thể chỉ định Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI) để đánh giá DCCT và các tổn thương liên quan khác như dây chằng chéo sau, dây chằng bên, sụn chêm và sụn khớp.

Ngoài việc chỉ định chẩn đoán hình ảnh chuyên biệt cho khớp gối, bác sĩ cũng sẽ thực hiện nghiệm pháp Lachman để kiểm tra tình trạng nguyên vẹn của DCCT.

Diễn tiến tự nhiên

Diễn tiến tự nhiên sau tổn thương DCCT không phẫu thuật sẽ khác nhau đối với từng bệnh nhân, tùy thuộc vào nhu cầu vận động, mức độ chấn thương và mất vững của khớp gối.

Tình trạng đứt một phần DCCT thường có tiên lượng tốt, thời gian lành bệnh và phục hồi chức năng ít nhất là 3 tháng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị đứt một phần DCCT vẫn có thể có triệu chứng mất vững. Việc theo dõi chặt chẽ và kết hợp vật lý trị liệu toàn diện sẽ giúp xác định những bệnh nhân bị mất vững khớp gối do đứt một phần DCCT.

Đứt hoàn toàn DCCT phần lớn tiên lượng kém nếu không được phẫu thuật. Sau khi đứt DCCT, một số bệnh nhân không thể chơi các môn thể thao có những động tác cắt bóng hoặc xoay người, một số khác bị lỏng khớp gối nhiều, thậm chí không thể bước đi bình thường. Tuy nhiên, vẫn có một số ít bệnh nhân không có triệu chứng. Sự khác biệt này là do mức độ nghiêm trọng của tổn thương khớp gối ban đầu, và nhu cầu hoạt động thể chất của bệnh nhân.

Khoảng một nửa số trường hợp tổn thương DCCT xảy ra có kèm theo các tổn thương sụn chêm, sụn khớp hoặc những dây chằng khác. Bên cạnh đó, quá trình lỏng khớp gối kéo dài do đứt DCCT cũng góp phần làm xuất hiện các tổn thương như rách sụn chêm thứ phát (>90% sau 10 năm) và bong sụn khớp thứ phát (70% sau 10 năm).

Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật)

Trường hợp điều trị bảo tồn, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng trong phục hồi khớp gối gần giống như trước khi bị chấn thương, bao gồm việc điều chỉnh đúng tư thế, hướng dẫn bệnh nhân cách phòng ngừa tình trạng mất vững và sử dụng của nẹp chỉnh hình có bản lề cho khớp gối. Tuy nhiên, các tổn thương thứ phát do lỏng khớp gối kéo dài như rách sụn chêm, thoái hóa khớp gối vẫn có thể xảy ra ở nhóm bệnh nhân lựa chọn điều trị bảo tồn.

Điều trị ngoại khoa thường được dùng để xử trí các tổn thương phối hợp (đứt dây chằng chéo trước phối hợp với những tổn thương khác ở khớp gối). Tuy nhiên, việc quyết định không phẫu thuật vẫn phù hợp cho một số bệnh nhân chọn lọc như sau:

• Đứt dây chằng chéo trước một phần và không có triệu chứng mất vững;
• Đứt dây chằng chéo trước hoàn toàn và không có triệu chứng mất vững ở khớp gối khi chơi các môn thể thao cường độ nhẹ và sẵn sàng từ bỏ các môn thể thao cường độ mạnh;
• Làm công việc nhẹ nhàng hoặc có lối sống ít vận động;
• Chưa đóng sụn tăng trưởng ở trẻ em.

Điều trị ngoại khoa

• Phương pháp khâu nối thường không được áp dụng khi đứt dây chằng chéo trước không mang lại hiệu quả theo thời gian. Vì vậy, DCCT bị đứt thường được thay thế bằng một mảnh ghép gân. Mảnh ghép thường dùng để thay thế cho DCCT là:
• Gân bánh chè tự thân (từ chính bệnh nhân).

Gân chân ngỗng (Hamstring) tự thân.

• Gân cơ tứ đầu tự thân.
• Gân cơ mác.
• Gân đồng loại (lấy từ người hiến tặng): gân bánh chè, gân Achille, gân bán gân, gân cơ thon, hay gân chày sau.

Bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo DCCT có tỷ lệ thành công cao từ 82% đến 95%. Tình trạng mất vững tái phát và cấy ghép thất bại được ghi nhận là khoảng 8% số bệnh nhân.

Mục đích của phẫu thuật tái tạo DCCT là nhằm phòng ngừa tình trạng mất vững và hồi phục chức năng của dây chằng bị đứt, từ đó làm vững khớp gối giúp bệnh nhân trở lại với hoạt động thể thao. Có một số yếu tố mà bệnh nhân cần phải cân nhắc trước khi quyết định phẫu thuật hay bảo tồn DCCT.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Gân chân ngỗng (Hamstring) tự thân

Gân bán gân và gân cơ thon được sử dụng rộng rãi để tạo mảnh ghép Hamstring tự thân 2 hoặc 4 bó trong các phẫu thuật tái tạo DCCT. Phương pháp này được khoa học đánh giá có nhiều ưu điểm hơn so với lấy gân bánh chè tự thân.

Quy trình phẫu thuật

Bệnh nhân thường được chỉ định tập vật lý trị liệu để phục hồi chức năng trước phẫu thuật. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có khớp gối bị cứng, sưng và mất hoàn toàn biên độ vận động vào thời điểm phẫu thuật đứt dây chằng chéo trước có thể gặp nhiều khó khăn để hồi phục khả năng vận động sau phẫu thuật. Thông thường phải mất từ 3 tuần trở lên tính từ thời điểm tổn thương để hồi phục hoàn toàn biên độ vận động. Một số trường hợp tổn thương dây chằng cũng được khuyến cáo là nên dùng nẹp và chờ hồi phục trước khi phẫu thuật đứt dây chằng chéo trước.

Bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê sẽ lựa chọn phương pháp gây mê khi phẫu thuật. Bệnh nhân có thể được phong bế thần kinh ở chân nhằm giảm đau sau phẫu thuật.

Phẫu thuật thường bắt đầu bằng việc thăm khám khớp gối khi bệnh nhân đã hoàn toàn thư giãn dưới tác dụng của thuốc mê. Lần thăm khám cuối cùng này sẽ giúp xác nhận tình trạng đứt DCCT đồng thời kiểm tra độ lỏng lẻo của các dây chằng khác ở khớp gối cần được chỉnh sửa trong quá trình phẫu thuật hay phải xử trí sau phẫu thuật.

Nếu quá trình thăm khám lâm sàng cho thấy DCCT đã bị đứt, cần lấy gân đã chọn (đối với gân tự thân) hoặc rã đông (đối với gân đồng loại) để chuẩn bị mảnh ghép theo kích cỡ phù hợp với bệnh nhân.

Sau khi chuẩn bị xong mảnh ghép, bác sĩ phẫu thuật sẽ đặt ống nội soi và dụng cụ vào phía trước khớp gối thông qua các cổng với đường rạch da nhỏ (1cm) để kiểm tra tình trạng của khớp gối. Các tổn thương sụn chêm sẽ được cắt gọt hoặc khâu lại, tổn thương sụn khớp sẽ được làm nhẵn và cố định vào vùng xương dưới sụn, còn DCCT sẽ được cắt bỏ.

Trước khi hoàn tất phẫu thuật, bác sĩ sẽ khảo sát để đảm bảo mảnh ghép có độ căng tốt, kiểm tra biên độ vận động hoàn toàn của khớp gối và thực hiện những kiểm tra như nghiệm pháp Lachman để đánh giá độ vững của mảnh ghép. Sau đó khâu da và băng bó (có thể sử dụng nẹp hay liệu pháp chườm lạnh sau phẫu thuật, tùy thuộc vào chỉ định của bác sĩ phẫu thuật). Bệnh nhân thường xuất viện sau 3 ngày.

BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GẶP SAU PHẪU THUẬT

Nhiễm trùng: Tỷ lệ nhiễm trùng sau nội soi tái tạo DCCT được ghi nhận là khoảng 0.2% đến 0.48%. Một số trường hợp tử vong liên quan đến tình trạng nhiễm trùng từ mô gân đồng loại do kỹ thuật lấy mảnh ghép và kỹ thuật vô trùng không đúng cách cũng đã được ghi nhận.

Chảy máu, tê chi dưới: Biến chứng hiếm gặp bao gồm chảy máu do tổn thương động mạch khoeo cấp tính và yếu liệt cẳng bàn chân. Ngoài ra, tình trạng tê bì phía ngoài cẳng chân (bên cạnh vết mổ) cũng rất phổ biến, có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn.

Máu đông: máu đông trong tĩnh mạch ở bắp chân hoặc bắp đùi là biến chứng có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Máu đông có thể bị vỡ trong đường máu và di chuyển đến phổi gây thuyên tắc mạch phổi hay đến não gây đột quỵ. Nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu này được ghi nhận là khoảng 0.12%.

Mất vững: tình trạng mất vững có thể tái phát do đứt hay giãn dây chằng đã tái tạo hay do kỹ thuật phẫu thuật kém (được ghi nhận với tỷ lệ thấp nhất là 2.5% và cao nhất là 34% ).

Cứng khớp: tình trạng cứng hay mất biên độ vận động khớp gối được ghi nhận từ 5% đến 25%.

Tổn thương sụn tăng trưởng: ở trẻ nhỏ hay thanh thiếu niên bị đứt hay rách DCCT, việc tái tạo sớm DCCT có thể gây nguy cơ tổn thương sụn tăng trưởng, dẫn đến những vấn đề về phát triển xương. Phẫu thuật DCCT có thể được trì hoãn cho đến khi xương của trẻ đạt gần đến độ trưởng thành. Ngoài ra, bác sĩ phẫu thuật có thể thay đổi kỹ thuật tái tạo DCCT để giảm nguy cơ tổn thương sụn tăng trưởng.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Phục hồi chức năng là một phần quan trọng giúp phẫu thuật DCCT thành công. Với phương pháp phẫu thuật mới và kỹ thuật cố định mảnh ghép chắc chắn hơn, chương trình vật lý trị liệu hiện nay có thể được tăng tốc. Phục hồi chức năng bắt đầu vào ngày phẫu thuật bao gồm liệu pháp chườm lạnh, kích hoạt cơ sớm và vận động khớp gối, đi đứng bằng nạng cũng như học cách bảo vệ mảnh ghép trong giai đoạn lành thương. Phần lớn thành công của phẫu thuật tái tạo DCCT phụ thuộc vào quyết tâm thực hiện nghiêm túc chương trình vật lý trị liệu của bệnh nhân.

Vui lòng đọc thêm tài liệu hướng dẫn bệnh nhân về “Phục hồi chức năng sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước”.

Nguồn tham khảo: Viện Hàn lâm Phẫu thuật viên Chỉnh hình Hoa Kỳ